美国医保报销方式详解，有医保看病还要花钱吗？什么是Co-pay，什么是Deductible和Co-insurance以及Max out-of pocket？

很多在美国的朋友们对于美国医疗保险可能都存在这样一个误区，那就是我买了医疗保险，那么用保险看病，取药，做检查都应该是免费的了。但其实并不是这样。很多朋友公司给提供了医保，但并不了解保险项目，今天志鹏保险就带大家来了解美国医保！您可以阅读，也可以直接观看我们的视频

当您有了医疗保险，有一些基本的医疗项目确实是免费的，比如说打个流感疫苗或者做一个年度体检等项目是免费的，但是其他求医问药的项目，都是要自己承担一部分费用的。那么，买了医疗保险，具体看病用的时候，我的保险究竟如何报销医疗费，保险项目里面的各种co-pay, co-insurance都是什么意思？今天志鹏保险就带您了解医疗保险的赔偿条款和方式，帮助您看懂您的医疗保险，让您在选择医疗保险时不糊涂，看病时心里对医疗费有个底！

要看懂医疗保险，经常遇到的这几个名词可一定要懂：

• HMO, PPO,EPO (不同医疗保险的形式)

• Deductible（自付额）

• Co-Pay (一次性的费用)

• Co-Insurance (自付比例)

• Maximum Out of Pocket Limit (年度医疗费上限)

接下来为大家逐一讲解！

HMO, EPO, PPO

相信大家都见过这几个词，但是可能不清楚他们都是什么意思，其实他们是医疗保险的不同形式，HMO和EPO只能看保险公司合作的医生和医院才能报销，这些医生和医院我们叫做在保险公司网络内的医生/医院，网络外看病不报销（急诊除外），但是保费便宜。

PPO类型的医保可以看所有的医生，跟保险公司合作的也就是网络内的医生报销的多，不合作的医生报销的少。但是不管是网络内还是网络外，都报销，但是保费高一些！在德州，个人是买不到PPO保险的，只有公司给雇员提供的保险才有PPO选项，其他州(加州/纽约)是不同的政策的，点此链接了解更多关于HMO, PPO等保险类型详情

Deductible(自付额)

一年之内医疗费累计，在自付额以内的部分100%需要自己负担，超过自付额的部分，保险公司按一定比例赔付。

举个例子：Deductible $3000

意思就是一年之内，你的医疗花费累计在$3000以内，保险是不赔偿的，累积到$3000以后，保险开始赔偿。按什么比例赔偿呢？接着往下看就知道了

Co-Insurance (自付比例)

自付比例，就是超过自付额的部分的费用，需要自己承担的比例

举个例子：保险上写Co-Insurance 20%或者80/20

这两个都是保险公司付80%，自己付20%的意思。第二种会比较难以理解一些，市面上的医疗保险，你自己承担的比例都是小于50%的，所以见到这样的形式，你只用看小于50的那个数，就知道您自己承担的比例是多少了！

Co-Pay (一次性的费用)

比如说看医生$30 Co-pay意味着您不用达到自付额，看医生您只需支付$30的诊费，剩下的由保险公司承担. (Co-pay不计入自付额deductible)

Maximum Out of Pocket (年度医疗费上限)

就像它的名字一样，他的意思就是一年内，自己从口袋里掏出来支付的医疗费的最高数额

一年之内，您自己付的自付额+自付额以上你自己付的部分+所有付过的Copay，三个加起来超过这个额度之后，保险公司会100%赔偿你的医疗费。你一年之内看病就再也不用花钱了。

这个年度上限美国的医疗保险有一个非常好的地方，也是跟国内的医疗保险区别很大的地方，那就是如果出现比较重大的疾病，例如心脏病，癌症等严重疾病，那么您自己支付的医疗费超过年度上限之后，保险公司会100%承担的，而且保险的赔偿是没有上限的，看病花费一百万两百万都要赔偿。一般的医疗保险，年度上限都是在10000以内的，所以您生再大的病，自己最多也就出1万块钱。所以在美国，很少有人购买重疾险，因为医疗保险本身就可以把您自己需要支付的医疗费限制在一个普通人可以承受的范围内，对于大多数消费者，这个金额是可以支付的起的，上限之后都是保险公司支付。这点跟国内是有很大区别的！

理解了这几个名词，我相信看懂医疗保险应该就是易如反掌的事情了。

还不理解？那我就再举个例子吧！

小李买了一份保险，这是保险的具体细节

10月11日，小李骨折住院，先拍了X光，费用是$500，又住院15天，医院要收$30000，小李付要自己负担多少钱？

根据项目，有Co-insurance的项目(住院和X光)，在自付额内的需自己承担，自付额以外的，自己承担20%，保险公司承担80%。所以X光的$500小李得自己承担

因为小李的X光已经付了$500，所以自付额还剩下$3500，住院费的3万，小李先付$3500。

此时，小李已经支付了$4000块钱，已经达到了自付额。剩下的$26500 ($3万-$3500) 保险公司承担80%，小李承担20%，小李付26500*20%=$5300

所以小李一共应该付:500+3500+5300=$9300吗？

并非如此！

因为保险的Max-out-of-pocket是$7500, 就意味着，$4000的自付额之后，小李只需要再付$3500，小李就达到了今年医药费自费的上限$7500，剩下的医疗费全由保险公司全部承担，之后今年内，不管小李以后再去看病，开药都不用再付钱！

所以，买保险，最重要的是保一个大病！

希望这篇文章能对您有所帮助，让您在选择健康保险的时候不再疑惑。如果您对于德州休斯顿医疗奥巴马保险，奥斯汀医疗奥巴马保险有任何问题，请联系志鹏保险，我们的医疗保险专员会为您答疑解惑！